Сахаропонижающие препараты

Сахарный диабет- заболевание, характеризующееся повышенным уровнем  сахара ( глюкозы) в крови. Глюкоза для клеток нашего организма- основной источник энергии, т.е. по сути топливо, без которого нам не выжить. Но чтобы топливо сгорело, оно должно попасть в клетку. Для этого нужен инсулин, который «откроет дверь» и пропустит глюкозу (сахар) внутрь клетки. При этом избыток глюкозы (сахара) в крови- яд для сосудов. При хронически повышенном уровне сахара крови- поражаются сосуды глаз, почек, сердца, головного мозга, нижних конечностей! Именно поэтому наша задача поддерживать глюкозу крови в пределах нормы. Т.е. при самоконтроле глюкометром  натощак стремимся попасть в промежуток 3,9-5,5(по капиллярной крови) 6,0( по плазме) ммоль/л, а через 2 часа после еды до 7,5 ммоль/л ( независимо капиллярная кровь или плазма).

Основные причины повышения глюкозы крови при сахарном диабете 2 типа:
1) поджелудочная железа  производит недостаточно инсулина, чтобы поддерживать сахар крови в пределах нормальных значений
2) печень выбрасывает слишком много глюкозы в кровь
3) мышцы плохо потребляют глюкозу из крови

Как происходило поддержание сахара крови в пределах нормы до развития диабета:
Ситуация:
Мы поели, сахар крови начал расти, поджелудочная железа сразу среагировала на повышение сахара и выбросила порцию инсулина в кровь. Инсулин «открыл дверь» для глюкозы в клетки мышц и жировой ткани……. где глюкоза- основной источник энергии, этакое топливо для нормальной жизнедеятельности и  работы. При этом в крови сахар остался в норме.

Печень тоже участвовала в поддержании глюкозы крови в пределах нормы.
Каким образом? Она «следит» за содержанием инсулина в крови  и после еды, когда сахара в крови более, чем достаточно, и инсулина соответственно тоже- печени нет надобности подбрасывать глюкозу в кровь. Но в период отсутствия поступления пищи в течение часов (4х и более), например, во время ночного сна- печень чувствует недостаток инсулина и выбрасывает глюкозу в кровь, чтобы не допустить падения сахара в крови ниже нормы ( гипогликемии).

Что происходит с обменом глюкозы при развитии СД2типа?
Ситуация :
Мы поели, сахар крови начал расти, поджелудочная железа среагировала на повышение сахара и выбросила  нужную порцию инсулина в кровь, но мышцы и жировые клетки не чувствуют инсулин ( иначе это называется инсулинорезистентность),  соответственно излишки  глюкозы не могут проникнуть в клетки и оказать там свои положительные эффекты, а остаются  в крови, оказывая вредоносное действие на сосуды.
Печень тоже не чувствует инсулин, и поэтому все время «думает»: «Инсулина нет, значит прием пищи был давно, сахара клеточкам не хватает»,- и подбрасывает глюкозу в кровь.

Поджелудочная железа, реагируя, на повышенные показатели сахара крови, производит инсулина все больше и больше, чтобы справиться с гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы крови), работая при этом на износ. Такая ситуация может продолжаться годами, пока поджелудочная железа перестала справляться с такой повышенной нагрузкой. Но рано или поздно может наступить момент, когда поджелудочная железа   не может более удерживать сахар в крови в пределах нормы и проявляется сахарный диабет 2 типа.

Таким образом, при развитии СД2 типа мы имеем несколько проблем и соответсвенно несколько путей их решения.
1)- это лечение таблетированными сахароснижающими препаратами
2) лечение инсулином
3) комбинация таблеток и инсулина

В рамках этой страницы расскажем о сахаропонижающих таблетках, так называемых  пероральных сахароснижающих препаратах (ПСП).
На настоящее время существует 6 классов ПСП, описание и особенности применения которых описаны ниже:

 

1)класс: Ингибитор ?-глюкозидаз
Международное непатентованное название:  В России зарегистрирована только акарбоза, за рубежом есть еще миглитол (miglitol)
Торговое название оригинального препарата: Глюкобай
Механизм действия:
Тормозит расщепление углеводов в кишечнике (олигосахаридов до глюкозы),  тем самым уменьшает подъем гликемии после еды, обладает слабым сахароснижающим действием
( снижает HbA1c на 0,5-0,7%)
Особенности приема: вместе с началом приема пищи
Преимущества: нет набора веса
Побщчные эффекты: вздутие живота, метеоризм, диарея. Это можно минимизировать, если начать с малой дозировки и постепенно наращивать до эффективной.
Предостережения: т.к. препарат работает в кишечнике  нежелательно использовать  у людей с воспалительными и др. заболеваниями кишечника
Гипогликемия: при приеме только акарбозы риск возникновения гипогликемии минимален. Но он  возрастает, если имеет место комбинация с другими сахароснижающими средствами. В этих случаях купировать гипогликемию нужно чистой глюкозой (фруктовый сок, таблетки глюкозы), т.к. акарбоза отсрачивает расщепление и соответственно всасывание многих других углеводов, соответственно для купирования гипогликемии они не могут использоваться

2) класс: Бигуаниды
Международное непатентованное название: метформин (в таблетках). За рубежом доступна пролонгированная форма (Glucophage XR, Glumetza и др.), а также жидкая форма препарата (Riomet).
Торговое название оригинального препарата: Глюкофаж и др.
Механизм действия: активация транспорта глюкозы в клетки «в обход» инсулиновых рецепторов (за счет прямой активации глюкозных транспортеров в мембранах клеток). Сахароснижающее действие: снижает HbA1c на 1,5-1,8%
Особенности приема: во время или непосредственно после еды
Преимущества: отсутствие набора веса, положительное влияние на липидный профиль
Поб. эффекты: тошнота, диарея, потеря аппетита- уходят как правило в течение нескольких недель приема. Для минимизации побочных эффектов- рекомендуется принимать во время еды. Иногда лучше уменьшить  дозы с последующим постепенным увеличением до рекомендованной, чтобы дать организму « адаптироваться» к препарату.

Лактат-ацидоз- редкое, но грозное осложнение. Учитывая  риск развития лактат-ацидоза прием метформина следует избегать  при почечной недостаточности (уровень креатинина больше 0,132 ммоль/л у мужчин и 0,123 ммоль/л у женщин), выраженных нарушениях печени, сердечной и дыхательной недостаточности, острой фазе инфаркта миокарда, инфекционных заболеваниях, обширных операциях и травмах, хроническом алкоголизме, остром или хроническом метаболическом ацидозе, включая диабетический кетоацидоз с комой или без нее, у лиц старше 80 лет.
Если Вам планируется проведение рентгеноконтрастного исследования (с введением в вену рентгеноконтрастного красителя)  необходимо предупредить врача о том, что Вы принимаете препарат метформина и отменить прием за 48 часов до и  не принимать в течение еще 48 ч после исследования.

3) класс: ингибиторы DPP-4  (дипептидилпептидазы)
Международное непатентованное название: ситаглиптин
Торговое название оригинального препарата: Янувия
Механизм действия: Препарат подавляет фермент, расщепляющий глюкагоноподнобный пептид 1 (ГПП-1), повышая тем самым  уровень эндогенного ГПП-1 в крови.  ГПП-1 относится к семейству инкретинов (гормонов желудочно–кишечного тракта) (более подробно об участии инкретинов в углеводном обмене на http://www.rmj.ru/articles_4329.htm)  Основные  эффекты - стимуляция секреции инсулина, подавление секреции глюкагона. В эксперименте выявлено увеличение массы функционирующих бета-клеток (это свойство препарата будет крайне полезным, если оно подтвердится в клинических условиях). Преимущества: отсутствие прибавки веса на фоне лечения.
Поб. эффекты: иногда вызывает дискомфорт в желудке, диарею.
Особенности приема: однократно в сутки независимо от приема пищи

 

4) класс: Меглитиниды (Глиниды)
Международное непатентованное названия: натеглинид, репаглинид
Торговые названия оригинальных препаратов (соответственно): Старликс, Новонорм
Механизм действия: стимулируют секрецию инсулина ?-клетками поджелудочной железы, но, в отличие от препаратов сульфонилмочевины ( класс 5) действуют более короткий промежуток времени (3-4 часа)
Особенности приема: вместе с началом приема пищи. При пропуске пищи –пропустить прием таблетки.

5) класс: Препараты  сульфонилмочевины
Международные непатентованные названия:глибенкламид, глимепирид, гликлазид МВ, гликвидон. (препараты 2-го поколения, используемые в России). В США и других странах  все еще применяются препараты 1-го поколения: хлорпропамид (Diabinese), толбутамид, толазамид
Торговые названия оригинальных препаратов (соответственно): Манинил, Амарил,  Диабетон МВ, Глюренорм
Механизм действия: стимулируют секрецию инсулина ?-клетками поджелудочной железы более длительный промежуток времени
Особенности: при патологии почек разрешено применение гликлазида и гликвидона и, возможно, глимепирида
Особенности приема: глибенкламид (Манинил) доступен в 3х дозировках- 1,75мг; 3,5 мг; 5 мг. 1,75 и 3,5 мг- микронизированные формы Манинила-  вследствие измельчения частиц действующего вещества быстро растворяются и всасываются (100% высвобождение глибенкламида в течение 5 минут после растворения). Их рекомендуется принимать непосредственно перед приемом пищи. Манинил 5- немикронизированную форму глибенкламида следует принимать за 30 мин до еды. Длительность сахароснижающего эффекта 24 часа у обеих форм.
Гликлазид (Диабетон МВ): «модифицированного высвобождения»- доказан сахароснижающий эффект в течение 24 часов- поэтому принимается однократно в сутки. Такая возможность обусловлена  тем, что при взаимодействии таблетки  с желудочным соком образуется гель, что приводит к  постепенному высвобождению действующего вещества. Это свойство теряется, если делить таблетку.
Глимепирид (Амарил)- применяется однократно в сутки, за 30 мин или непосредственно перед приемом пищи.
Гликвидон ( Глюренорм)-принимается за 30 минут до еды.
Максимальное действие препарата наступает через 2 - 3 часа от момента приема, длительность действия до 10 часов.
Гипогликемия: См. страницу, посвященную гипогликемии
6) класс: Тиазолидиндионы
Международные непатентованные названия: пиоглитазон, росиглитазон
Торговые названия оригинальных препаратов (соответственно): Актос, Авандия
Механизм действия: активация транспорта глюкозы в клетки «в обход» инсулиновых рецепторов как и бигуаниды,  но через другие рецепторы и  имеют другие точки приложения, снижая инсулинорезистентность в первую очередь в мышцах, а бигуаниды-в печени.
Особенности: чтобы « почувствовать» сахароснижающий эффект требуется не менее 4-6 нед (для титрации дозы- 9 недель).
Побочные эффекты:  возможна умеренная  прибавка массы тела, задержка жидкости
Сердечная недостаточность: эти препараты могут усугублять сердечную недостаточность. Если стали отмечать  такие симптомы как: быстрый набор веса, одышка,  появившиеся периферические отеки (обращайте внимание на стопы,  голени, руки) –обратитесь к врачу. При имеющейся сердечной недостаточности не следует принимать препараты этой группы.
Авандия: потенциально может повышать риск развития инфаркта миокарда*
Печень: перед назначением следует проверить ферменты печени Алт (ALT), Алт (AST) и периодически мониторировать эти показатели во время лечения. При появлении таких признаков как: тошнота, рвота, боль в животе, слабость, потеря аппетита, темный цвет мочи- обратитесь к врачу.
Женщинам: препараты стимулируют овуляцию, поэтому женщинам  в менопаузе  следует помнить о воможности овуляторного цикла и при необходимости- контрацепции. Также при совместном приеме может снижаться эффект оральных контрацептивов
7) Комбинации препаратов: особенности см. для каждого из компонентов отдельно
Метформин+ Глибенкламид: Глибомет (2.5 мг глибенкламида + 400 мг метформина) и глюкованс (2.5 или 5 мг глибенкламида + 500 мг метформина).
Метформин+Росиглитазон: Авандамет (2 мг розиглитазона + 500 мг метформина или 4 мг + 1000 мг соответственно).